Văn các độc giả dạng yêu cầu giải quyết chế độ tai nạn lao động mẫu số 05A-HSB. (Ban héc tành kèm theo Quyết định 01/QĐ-BHXH ngày 03/01/2014 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam)
Mẫu số 05A-HSB
CƠ QUAN QUẢN LÝ CẤP TRÊN
TÊN ĐƠN VỊ: ……………………
——–
CỘNG HÒA tầng lớp CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————-
Số: /
V/v giải quyết trợ cấp TNLĐ (BNN) đối với ông/bà . . . . . . . . .
. . . . . . . , ngày …. tháng …. năm .….
Kính gửi:
Bảo hiểm xã hội ………………….. ………………………….
1- Tên, địa chỉ cơ quan lại, đơn vị cai quản lý người bị tai nạn cần lao/bệnh nghề (TNLĐ/BNN):
……………………………….
Số điện thoại (nếu có): …………………………………
2- thông báo về người bị TNLĐ/BNN:
– Họ tên ……………….. Số sổ BHXH: ……………………
Số CMND ………………. do ……………… cấp ngày ……… tháng ……. năm …………
– Nghề nghiệp: ……………Đơn vị (hoặc điểm làm việc …………………
– Nhiệm vụ được phân công Khi bị TNLĐ/BNN: ………………………..
– Địa chỉ điểm hàm Khi bị TNLĐ/BNN (1): …………………………..
……………………….
– Bị TNLĐ/BNN lần thứ ……. (2)
3- Tóm tắt quá trình bị TNLĐ/BNN của người lao động (địa điểm, thời kì, duyên cớ xảy ra TNLĐ/BNN, quá trình điều trị thương tật/bệnh tật, thẩm định kĩ năng lao động …): …………………………………………………………
………………………………………………………..
…………………………………………………………….
Nay đơn vị đã lập đầy đủ giấy tờ theo quy định, yêu cầu cơ quan lại Bảo hiểm tầng lớp coi xét, giải quyết chế độ TNLĐ/BNN đối với ông/bà ……………………………………………..
(3) ………. ./.
Nơi nhận:
– …………….
– ……………..
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN ĐƠN VỊ
(ký, đóng dấu)
chú giải:
– (1) Ghi đầy đủ: Số ngôi nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ, (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), thị trấn (thị xã, tỉnh thành), tỉnh, thành phố;
– (2) Nếu bị TNLĐ/BNN lần đầu thì ghi lần thứ nhất, các lần sau ghi theo trật tự số lần bị TNLĐ/BNN;
– (3) Trường hợp có nguyện vọng nhận tiền trợ cấp qua tài khoản cá nhân thì bổ sung nội dung: “Ông/bà ………….. …………………………. có ước vọng nhận tiền trợ cấp chuẩn y trương mục cá nhân sau: Chủ trương mục ……………………………………… ……………………………, số tài khoản …………………….., mở tại Ngân mặt hàng …………………………………, chi nhánh ………………………………….”;
Xem thêm:
Chúc các bộ́n thành công!
#Văn #các độc giả dạng #đề #nghị #giải #quyết #chế #độ #tai #nạn #lao #động #mẫu #05AHSB