Mẫu tơ khai tham gia BHXH, BHYT mẫu TK1-TS 2022
Mẫu tờ khai THAM GIA bảo đảm từng lớp, bảo đảm y tế mẫu số A01-TS phát hành tất nhiên Quyết định số 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 của BHXH nước ta.
Chú ý:
Kể từ ngày 1/11/2014 Mẫu này đã được thay bằng Mẫu số TK1-TS Ban hành tất nhiên QĐ số 1018/QĐ-BHXH ngày 10/10/2014 của BHXH nước ta.
Tải về tại đây:
BẢO HIỂM tầng lớp VIỆT NAM
——-
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
Ảnh
3 x 4
TỜ KHAI THAM GIA
BẢO HIỂM từng lớp, BẢO HIỂM Y TẾ
Mã số: ________________________
I. thông báo CỦA NGƯỜI dự:
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): _____________, [02]. Giới tính: Nam£ Nữ£
[03]. Ngày tháng năm sinh: __/__/_____, [04]. Dân tộc:________, [05]. Quốc tịch: ____
[06]. Hộ khẩu thường trú hoặc lưu trú:__________________________
[07]. Địa chỉ can dự:_____________________________________
[08]. Số điện thoại can dự (nếu có) nhất quyết:__________________, di động:____________
[09]. CMT số: __________, ngày cấp: __/__/_____, điểm cấp:_________________
II. dự BẢO HIỂM XÃ HỘI bức, BẢO HIỂM Y TẾ:
[10]. Quyết định tuyển dụng, giao kèo cần lao (hoặc HĐLV): số_____________________
ngày __/__/_____ có hiệu lực thực thi hiện hành từ ngày __/__/_____ loại hợp đồng_________________
[11]. Tên cơ quan lại, đơn vị, địa chỉ:_________________________
[12]. Nơi làm việc:______________________________
[13]. Chức vụ, chức danh nghề, công việc:_______________________
[14]. Lương chính:__________________________
[15]. Phụ cấp: [15.1]. PCCV __, [15.2]. TNN __, [15.3]. TNVK_, [15.4]. Khác___
[16]. Mã số sổ bảo đảm tầng lớp đã được cấp (nếu có):___________
[17]. Mã số thẻ bảo đảm y tế đã được cấp (nếu có):_______________
[18]. Nơi đăng ký thăm khám xét chữa bệnh ban sơ (theo chỉ dẫn của cơ quan lại BHXH):_
[19]. lợi quyền hưởng trọn bảo đảm y tế (nếu có):________
Tôi xin đoan những nội dung kê khai trên là đúng sự thật và xin chịu trọn vẹn trách nhiệm trước luật pháp.
…….., ngày … tháng … năm ………
Người khai
(Ký, ghi rõ bọn họ tên)
công nhận của người sử dụng cần lao
Sau Khi rà, đối chiếu Xác nhận những nội dung kê khai trên là đúng và xin chịu trọn vẹn trách nhiệm và trách nhiệm trước pháp luật.
…….., ngày … tháng … năm ………
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, ghi rõ bọn họ tên và đóng dấu)
Duyệt của cơ quan lại bảo đảm tầng lớp:
Cán bộ thu
(ký, ghi rõ bọn họ tên)
Cán bộ sổ, thẻ
(ký, ghi rõ bọn họ tên)
………, ngày … tháng … năm ………
Giám đốc BHXH
(Ký, ghi rõ bọn họ tên và đóng dấu)
PHỤ LỤC: THỜI GIAN LÀM VIỆC CÓ ĐÓNG BHXH CHƯA HƯỞNG MỘT LẦN
Từ tháng năm
Đến tháng năm
Diễn giải
cứ đóng
Tỷ lệ đóng (%)
BHXH
BHTN
1
2
3
4
5
6
Chúc các các độc giả làm tốt công việc kế group!
Scr Mẫu tơ khai tham gia BHXH, BHYT mẫu TK1-TS 2021-08-29 05:07:00
#Mẫu #tơ #khai #tham #gia #BHXH #BHYT #mẫu #TK1TS